Аллотрансплантат нерва - Nerve allograft

Аллотрансплантация нервов (алло- означает «другой» по-гречески) - это трансплантация нерва получателю от донора того же вида. Например, нервная ткань пересаживается от одного человека к другому. Аллотрансплантация - это широко используемый тип трансплантации, одним из специфических аспектов которой является восстановление нервов.

Трансплантат называется аллотрансплантат, аллогенный трансплантат или гомотрансплантат.[1] В настоящее время единственным одобренным FDA аллотрансплантатом нервов является трансплантат Avance AxoGen.

Аллотрансплантат нерва

Аллотрансплантат нерва используется для реконструкции разрывов периферических нервов, чтобы поддержать регенерацию аксонов через нервную щель, вызванную любым повреждением. Это нервная ткань человека, обработанная для удаления клеточных и неклеточных факторов, таких как клетки, толстый, кровь, аксональный дебрис и протеогликаны хондроитинсульфата, сохраняя при этом трехмерный каркас и трубчатую структуру базальной пластинки нерва. Это означает, что аллотрансплантат нерва состоит только из внеклеточный матрикс (ECM), который является стерильным и декуллюляризованным.[1]

Есть три типа нервов;

  • Сенсорные нервы - переносить сенсорную информацию от периферических органов (например, кожи) к Центральная нервная система. Они несут ответственность за ощущение и проприоцепция.
  • Двигательные нервы - переносить информацию от центральной нервной системы к периферическим органам (например, мышцам). Активность нервных сигналов модулирует сокращение мышц, тем самым обеспечивая движение.
  • Смешанные нервы - содержат как сенсорные, так и моторные волокна.

В травма или хирургическая резекция, нерв может быть поврежден, что называется дефектом нерва. Этот дефект необходимо исправить, чтобы полностью или частично восстановить сенсорную и двигательную функцию. Повреждение периферического нерва является серьезной клинической проблемой и может привести к невропатическая боль, то есть боль, возникающая как прямое следствие поражения или заболевания, поражающего соматосенсорная система.Поврежденные нервные волокна непрерывно возбуждают электрические импульсы, вызывая боль или ненормальные ощущения. дизестезия. Было показано, что при операциях с аллотрансплантатом послеоперационная невропатическая боль присутствовала у некоторых пациентов, но только в том случае, если они страдали от этого состояния до операции.[2] Пациенты без нейропатической боли до операции не жаловались на нейропатическую боль впоследствии.[2] Следовательно, лечение аллотрансплантатом, по-видимому, не является фактором риска для этой конкретной проблемы.

Золотой стандарт терапии перерезанных нервов - это восстановление нерва от конца до конца, также известное как восстановление первичного нерва. При определенном натяжении нерва из-за травмы приток крови к нерву уменьшается, что в конечном итоге может привести к ишемии и повреждению нерва. В этом случае разрыв между нервными окончаниями может быть перекрыт, например, нервом, взятым из менее важной области у того же пациента. Отрезок нерва, используемый в этом случае, называется аутотрансплантатом. аутотрансплантация.[3][4][5][6][7]

Обычно используемый нерв для аутотрансплантации - это икроножный нерв в верхней части ноги. К сожалению, у этого метода есть некоторые недостатки. Во-первых, существует риск заболеваемости донорским участком и функциональной потери. Во-вторых, у пациентов повышается риск формирования симптоматической невромы. В-третьих, более длительный анестезия необходимо время из-за дополнительного операционного поля для донорского нерва. Наконец, более высокие затраты также из-за дополнительного операционного поля. Несмотря на эти недостатки, снижение функции пораженного участка выходит за рамки рисков, связанных с забором донорского нерва.[4][7][8]В случае недостаточного количества аутологичной нервной ткани или невозможности надежно прикрепить оба нервных конца без натяжения, эти два варианта невозможны.

Другой вариант преодоления разрыва - аллотрансплантация нерва. Аллотрансплантаты нервов получают из донорской нервной ткани человека. Аллотрансплантат обладает многими полезными характеристиками аутотрансплантата нерва, такими как трехмерный микроструктурный каркас и белковые компоненты, присущие нервной ткани.[3] Одним из побочных эффектов аллотрансплантации нервов является иммуногенный ответ. Ткань другого человека используется для восстановления дефекта, который может вызвать иммуногенный ответ. Иммунный ответ против аллотрансплантата или ксенотрансплантата называется отторжение трансплантата. Чтобы предотвратить это отторжение, перед трансплантацией трансплантата в приемник применяются новые иммуносупрессивные методы. Перенесенная нервная ткань дезинфицируется путем выборочного удаления клеточных компонентов и остатков для расщепления ингибиторов роста, а затем окончательно стерилизуется.[3] Эти процедуры делают иммуногенный ответ несущественным. Уже несколько десятилетий обработанные аллотрансплантаты нервов используются для восстановления целостности нервов.

История

Разес, персидский врач, был первым, кто упомянул о восстановлении нерва в 900 году нашей эры. Регенерация нерва описана впервые в 1795 году, а в 1885 году сообщалось о первой трансплантации нервного аллотрансплантата.[9] В 1945 году, после Второй мировой войны, сэр Сандерленд описал анатомию периферических нервов и разработал методы улучшения результатов восстановления нервов. Была достигнута успешная регенерация коротких аллотрансплантатов (<4 см). Однако был период, когда не удалось добиться успешного восстановления для всех аллотрансплантатов длиной более 4 см. Следовательно, «Комитет по повреждению периферических нервов» не поддерживал аллотрансплантат нерва до тех пор, пока в начале 1970-х годов не были опубликованы первые успешные клинические испытания более длинных трансплантатов с использованием новой комбинации радиации и методов сублимационной сушки.[4]В настоящее время отторжение все еще является неблагоприятным эффектом аллотрансплантации нервов, но для предотвращения этого отторжения используются современные иммуносупрессивные режимы. Вот почему в наши дни отторжение стало очень редким осложнением, и аллотрансплантат нерва стал более актуальным.[4]

Анатомия и физиология нервов

Анатомия нерва

An аксон является частью нейрон проводящий электрические импульсы. Аксоны окружены миелин, которые содержат Шванновские клетки. Клетки Шванна улучшают электрическую проводимость. Миелин окружен эндоневрий, который представляет собой защитную оболочку из соединительной ткани. Это окружено периневрий и эпиневрий, последний из которых представляет собой самый внешний слой плотной соединительной ткани. Когда дело доходит до восстановления нервов, очень важно, чтобы эти слои обеспечивали хорошее соединение.

Техники трансплантации

Есть несколько видов трансплантация органов техники.

  • Нерв аутотрансплантация это трансплантация одному и тому же человеку. Однако при большом дефекте нерва может быть недостаточно нервов, доступных для трансплантации.[1]

Чаще всего используется нерв голени - нерв, идущий от голени. Следовательно, пациент упустит конкретный нерв, используемый в качестве аутотрансплантата; поэтому нервы человека не могут использоваться неограниченное количество раз.

  • Нерв изотрансплантация это ткань, пересаженная между двумя генетически идентичными людьми. Этот прием можно использовать только в том случае, если у человека есть брат-близнец или сестра.
  • Нерв ксенотрансплантация означает ткань, пересаженную между двумя разными видами. Этот прием используется нечасто.
  • Нерв аллотрансплантация трансплантация нерва приемнику от генетически неидентичного донора того же вида.

Клиника

В хирургия аллотрансплантата нерва можно объяснить в несколько шагов. Сначала хирург должен подготовить сломанный нерв к стандартным операционным процедурам. Это означает, что хирург должен исследовать местную ткань и при необходимости резектировать рубцовую ткань. Проксимальный и дистальный сегменты поврежденных нервов должны быть отделены от здоровой ткани по визуальным и тактильным признакам. После этого хирург измеряет расстояние между обоими нервными окончаниями, а также диаметр поврежденного нерва. Обработанные аллотрансплантаты нервов бывают разных размеров, поэтому зазор можно закрыть без нежелательного натяжения. Когда он выбрал правильный нерв аллотрансплантата, процедура ничем не отличается от процедуры использования аутотрансплантата. То же самое и с микрохирургия, который хирург может использовать для восстановления нерва. Это означает, что швы, соединяющие аллотрансплантат с поврежденным нервом, накладываются в эпиневрий. Таким образом, все другие важные анатомические структуры нерва остаются нетронутыми.[1]

Аутотрансплантат против аллотрансплантата

Есть несколько факторов, которые помогают врач хирург решить, следует ли ему выбрать нервный аутотрансплантат или аллотрансплантат. Различия между аутотрансплантатами и аллотрансплантатами обсуждались выше. Использование аутотрансплантатов нервов имеет ряд недостатков. Во-первых, хирург всегда создает дефект на «донорском месте», откуда берется нерв. Другой недостаток заключается в том, что при большом дефекте количество доступных аутотрансплантатов может быть недостаточным.

Аллотрансплантаты нервов дают возможное решение этих проблем. Поскольку аллотрансплантаты - это нервы человека, обработанные таким образом, что иммунный ответ против трансплантата не вызывается, процедура мало отличается от процедуры аутотрансплантата, за исключением того факта, что в этом нет необходимости. для создания дефекта "донорского места". Следовательно, аллотрансплантаты могут использоваться у одного и того же пациента чаще, чем аутотрансплантаты.

После восстановления нерва, будь то аутотрансплантат или аллотрансплантат, Валлеровское вырождение будет виден дистальнее коаптации. Это означает, что часть нерва, расположенная дистальнее точки разрыва, начинает растворяться. Затем другой конец нерва вырастет в этом направлении. Хирурга пересадить тогда только функционирует как оболочка, через которую может происходить этот рост.

Исследования показывают, что аллотрансплантаты нервов работают так же хорошо, как аутотрансплантаты нервов, и поэтому являются хорошей альтернативой классическим аутотрансплантатам нерва.[5][8]

Длина зазора

В настоящее время реконструкция нерва ограничена по длине. Существует взаимосвязь между длиной нервной щели и уровнем восстановления после восстановления нерва. Два крупных клинических исследования разделили промежутки между нервами на три разные длины: 5–14 мм, 15–29 мм и 30–50 мм. После корректировки на технические неисправности. В обоих исследованиях нервные трансплантаты размером 5–14 мм имели 100% значимый уровень функционального восстановления. Для нервных трансплантатов размером более 15 мм в обоих исследованиях значимое восстановление составляет около 80%. Кажется вероятным, что более короткий нервный разрыв способствует лучшему восстановлению, но, несмотря на это, существенной разницы не обнаружено.[5][8]

Мотор против сенсорных нервов

Поскольку в некоторых исследованиях аллотрансплантации нервов отдельно определялись результаты для сенсорных, двигательных и смешанных нервов, было оценено значимое восстановление для каждого типа нервов. Сравнение этих результатов не обнаружило разницы в успешном выздоровлении.[5][8][10] Другими словами, ощущения и движения пораженных частей тела, в большинстве исследований предплечья, также улучшились. Успешное восстановление всех трех типов нервов было достигнуто примерно в 80–85% случаев.[5][8] Смешанные нервы имели немного меньшую скорость восстановления, чем сенсорные и моторные нервы, но показатель успеха все еще находился в пределах только что упомянутого диапазона.[5][8] Таким образом, хирургия аллотрансплантата может быть надлежащим образом использована для функционального восстановления повреждения нервов сенсорных, моторных и смешанных нервов.[2][5][8][10]

Вывод

Использование аллотрансплантатов нервов является относительно новой разработкой, и поэтому аутотрансплантаты в настоящее время все еще используются чаще. Предпринимаются усилия, чтобы определить, какая процедура, то есть операция по аутотрансплантату или аллотрансплантату, является предпочтительной для каждого типа нерва, но необходимо провести дополнительные исследования. Сравнение этих двух процедур не проводилось ни в одном клиническом исследовании, не говоря уже о рандомизированное контролируемое исследование. Этот конкретный тип исследования имеет решающее значение для Доказательная медицина.

Рекомендации

  1. ^ а б c d «Архивная копия» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 2013-11-04. Получено 2013-11-03.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (связь)
  2. ^ а б c Yates D (2013) Обработанный аллотрансплантат нерва для восстановления тройничного нерва: безопасность и эффективность при реконструкции сенсорного нерва. J из Oral and Maxillofac Surg. 71 (9), 14-15
  3. ^ а б c Семёнов М. (2007) Трансплантация аллотрансплантата нерва: обзор. J реконструированной микрохирургии. 23 (8), 511 - 520
  4. ^ а б c d Mackinnon S.E., Doolabh VB, Novak CB, Trulock EP (2001) Клинический исход после трансплантации нервного аллотрансплантата. Plast Reconstr Surg. 107. 1419–1429
  5. ^ а б c d е ж грамм Чо М.С. (2012) Функциональный результат после восстановления нерва в верхней конечности с использованием обработанного аллотрансплантата нерва. J Hand Surg. 37 (11), 2340–2349
  6. ^ Лундборг Г. Повреждение и восстановление нервов: регенерация, реконструкция и ремоделирование коры. 2-е изд. Филадельфия: Эльзевир, 2005.
  7. ^ а б IJpma FF, Николай JP, Мик MF. Заболеваемость донорскими участками икроножного нерва: наблюдение через тридцать четыре года. Энн Пласт Сург 2006; 57: 391–395.
  8. ^ а б c d е ж грамм Брукс Д.Н. (2012) Обработанные аллотрансплантаты нервов для реконструкции периферических нервов: многоцентровое исследование использования и результатов в реконструкциях сенсорных, смешанных и двигательных нервов. Микрохирургия. 32 (1), 1–14
  9. ^ Альберт Э. (1885) Einige Operationen an Nerven. Wien Med Presse 26,1285–1288
  10. ^ а б Тарас И.С. (2013) Реконструкция аллотрансплантата при потере цифрового нерва. J Hand Surg. 38 (10), 1965 - 1971 гг.